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Uretrotomia endoscopica

L’Uretrotomia è il trattamento per mezzo endoscopico dei restringimenti del canale uretrale. Lo scopo dell’uretrotomia è l’incisione e l’apertura del canale uretrale ristretto nella speranza che questo aumento di calibro si mantenga nel tempo.

Uretrotomia endoscopica

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Le indicazioni per effettuare una URETROTOMIA ENDOSCOPICA sono:

  • STENOSI DELL’URETRA BULBARE VERGINE NON OBLITERATIVA < 1cm, 

Percentuale di successo della prima uretrotomia  <60%

Percentuale di successo di una seconda uretrotomia 0%

 

Di seguito alcuni articoli presi dalla letteratura internazionale che riportano le indicazioni sopra descritte.

L’uretrotomia endoscopica rappresenta un trattamento frequentemente utilizzato nei casi di stenosi dell’uretra. Ciò nonostante, numerosi studi clinici hanno dimostrato che le percentuali di successo di questa procedura sono molto basse. Uno studio condotto su 76 pazienti maschi affetti da stenosi dell’uretra che avevano subìto ripetute  uretrotomie (da 1 a 5), ha evidenziato che la percentuale di probabilità che la stenosi sia definitivamente curata dopo la prima uretrotomia è stata di 8%, con un intervallo medio di tempo prima di una ricorrenza della stenosi di 7 mesi; per una seconda uretrotomia la percentuale è stata di 6% con tempo medio fino all’apparizione di una nuova stenosi di 9 mesi mentre per la terza o quarta e quinta uretrotomia eseguite sullo stesso paziente le percentuali di probabilità sono state, rispettivamente, di 9% con tempo medio prima della formazione di una nuova stenosi di 3 mesi, 0%  e tempo medio 20 mesi, e 0% con tempo medio di 8 mesi. Di conseguenza, in base anche a questi dati statistici, risulta innegabile il fatto che l’uretrotomia endoscopica dovrebbe essere considerata una misura temporeggiante fino al momento in cui una ricostruzione curativa definitiva può essere pianificata  [1].

L’uretrotomia endoscopica  seguita da auto-dilatazioni intermittenti rimane uno degli interventi eseguiti più comunemente anche per quanto riguarda le stenosi uretrali anteriori. Studi iniziali hanno dimostrato risultati molto buoni, con percentuali di successo che variavano tra 50-85%. Comunque, è necessario tener in considerazione il fatto che le percentuali comunicate si riferivano solo ai risultati a breve termine. Studi più recenti, incentrati su dei follow-up più lunghi, hanno smentito i risultati precedenti, dimostrando che le percentuali a lungo termine subiscono una diminuzione considerevole, con numeri che variano tra 6% e 28%. In questo senso, la lunghezza della stenosi ed il grado di fibrosi, si sono dimostrati indicativi per la riuscita dell’ intervento. Le uretrotomie ripetute non hanno apportato nessun miglioramento dei risultati. La conclusione è che l’uretrotomia endoscopica può essere considerata un trattamento di elezione solo nelle stenosi dell’uretra inferiori ad 1 cm, con una spongiofibrosi minima. In più, c’è da aggiungere che le auto-dilatazioni intermittenti eseguite per più di un’anno, con cadenza settimanale o bisettimanale possono rimandare la ricomparsa di una nuova stenosi [2].

Riguardo ai risultati a lungo termine (follow-up medio di 98 mesi) dell’uretrotomia endoscopica nelle stenosi uretrali anteriori, uno studio condotto tra 1975 e 1990 in cui sono stati arruolati 224 pazienti ha evidenziato che la percentuale di ricorrenza della stenosi è stata complessivamente di 68%, con percentuali individuali di 58% per le stenosi bulbari, 84% per quelle peniene e 89% per le stenosi penieno-bulbari. Inoltre, le uretrotomie ripetute non hanno migliorato la percentuale di successo. Le caratteristiche prognostiche delle stenosi uretrali bulbare associate a dei risultati soddisfacenti hanno incluso la natura individuale o primaria della stenosi, una lunghezza inferiore ai 10 mm. ed un calibro più largo di  15Fr. Le infezioni preoperatorie e l’etiologia delle stenosi non hanno influenzato in nessuna maniera i risultati. La conclusione logica dello studio menzionato è che le uretrotomie multiple conferiscono solo un miglioramento temporaneo e da questo punto di vista possono essere paragonate alle dilatazioni ripetute. Di conseguenza, nelle stenosi peniene e dopo il mancato successo di un’uretrotomia iniziale si riscontra chiaramente la necessità di trattamenti alternativi [3].

Particolare attenzione va risevata ai bambini e agli adolescenti affetti da stenosi dell’uretra. I studi condotti rilevano che l’uretrotomia endoscopica rappresenta una prima linea terapeutica sicura solo per le stenosi inferiori ad 1 cm, indipendentemente dall’etiologia o dal sito. In questo senso, le procedure endoscopiche andrebbero riservate ai pazienti affetti da stenosi bulbari minori di 1cm e con una minima spongiofibrosi.  Per i pazienti che hanno manifestato già una ricorrenza della stenosi, affetti da stenosi più lunghe di 1 cm,  o nei quali il quoziente di rischio di ricorrenza della stenosi dopo un’uretrotomia endoscopica è alto, l’uretroplastica rimane il trattamento di elezione, che offre degli eccellenti risultati a lungo termine con una minima morbidità [4, 5].

[1] Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. JUrol. 2010; 183:1859-62.

[2] Dubey D. The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2011; 27:392-6.

[3] PansadoroV, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996; 156:73-5.

[4] Hafez AT, El-Assmy A, Dawaba MS, Sarhan O, Bazeed M. Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures. J Urol. 2005; 173:595-7.

[5] Rourke KF, McCammon KA, Sumfest JM, Jordan GH, Kaplan GW. Open reconstruction of pediatric and adolescent urethral strictures: long-term followup. J Urol. 2003; 169:1818-21.

Terapia della Stenosi uretrale bulbare

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Vi presentiamo alcune informazioni di massima utilità per capire la terapia giusta della stenosi uretrale bulbare.

 

Algoritmo per le stenosi dell’uretra bulbare

  • Stenosi corta ( < 1 cm), non obliterativa, “vergine”: Uretrotomia endoscopica (Successo 40-70%)
  • Stenosi obliterativa: uretroplastica anastomotica con o senza innesti (Successo >95%)
  • Stenosi non obliterativa corta (<2cm) o lunga (>2 cm) : uretroplastica di ampliamento dorsale o ventrale con innesti (Successo >90%)
  • Stenosi lunga, con piatto uretrale inutilizzabile: uretroplastica stadiata con o senza innesti (Successo 80%)

La letteratura riporta una percentuale di successo dell’Uretrotomia endoscopica sec. Sachse di circa il 70% nei restringimenti bulbari vergini, non-obliterativi e corti, rendendo plausibile un suo impiego in casi selezionati. Tuttavia recenti studi sui costi-benefici dell’uretroplastica comparati con le dilatazioni e l’uretrotomia hanno evidenziato che non c’è nessun vantaggio nel fare più di una uretrotomia prima di procedere ad un’uretroplastica; anzi in stenosi, vergini anche se significative, l’uretroplastica primaria rappresenta il trattamento migliore.

Fino ad oggi il gold standard per le stenosi bulbari corte (< 2 cm) obliterative o non-obliterative era la resezione ed anastomosi termino-terminale.

Quest’ultima è stata considerata la tecnica con la più alta percentuale di successo (> 95%) e che tende a perdurare nel tempo perché non impiega tessuti estranei all’uretra. L’opinione crescente dei chirurghi ricostruttivi dell’uretra, è che l’anastomosi termino-terminale causa un danno importante nella vascolarizzazione dell’uretra. Dagli studi effettuati risulta, infatti, che l’anastomosi termino-terminale può essere causa di complicanze sessuali (deficit erettile, alterazioni della sensibilità del glande, corda uretrale, curvatura del pene) : la nuova tendenza è quella di effettuare l’anastomosi termino-terminale solo nelle stenosi obliterative, mentre per le stenosi non-obliterative il gold standard è rappresentato dall’uretroplastica di ampliamento con un’innesto-toppa (il cosiddetto “patch-graft”), con una percentuale di successo >90%.

I risultati delle procedure ventrali e dorsali sono similari e la scelta dipenderà dalla familiarità del chirurgo con una piuttosto che con un’altra tecnica. Tuttavia, nel tratto bulbare prossimale l’ampliamento ventrale sembra tecnicamente più facile e meno aggressivo.

La facilità di prelievo e gli eccellenti risultati della MB hanno ridotto notevolmente l’impiego dei lembi peduncolati nella ricostruzioni bulbari.

Nelle stenosi bulbari prossimali a ridosso dell’uretra membranosa il trattamento chirurgico può causare un indebolimento del complesso sfinterico distale: il paziente deve quindi essere informato che un’eventuale futura chirurgia prostatica con compromissione dello sfintere prossimale residuo (collo vescicale) potrebbe essere causa di incontinenza.

Dilatazioni per stenosi dell’uretra bulbare è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie. Le dilatazioni hanno dimostrato percentuale di successo della risoluzione della stenosi pari a 0%.


Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra bulbare:  deve essere effettuata esclusivamente per una stenosi primaria (mai trattate), corta (< 1 cm), dell’uretra bulbare. La prima uretrotomia ha percentuale di successo che varia da 40-70%. La seconda uretrotomia ha percentuale di successo pari a 0%, per cui le uretrotomie ripetute non vanno effettuate, anche perché causano un aumento della spongiofibrosi dell’uretra.


Posizionamento di stent uretrale per stenosi dell’uretra bulbare:  è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi. La rimozione dello stent risulta molto complessa e molte volte è necessario asportare l’uretra con lo stent in toto.


Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra bulbare: l’uretroplastica è la soluzione per la stenosi dell’uretra bulbare: le varie tecniche chirurgiche hanno una percentuale di successo che varia da 80 a 95%.