Il Lichen Sclerosus è conosciuto pure come Balanitis Xerotica Obliterans(BXO),questi è una malattia di livello cutaneo a carattere infiammatorio cronico. Non ne conosciamo le cause. Molto simile ad altre malattie della pelle, quindi dermatologiche, per esempio come la Psoriasi e la Sclerodermia, le quali hanno una patogenesi autoimmunitaria.
Patologia cronica sclerosante della cute, la causa è sconosciuta, ma probabilmente multifattoriale. Sono state valutate diverse ipotesi di causa: origine automimmunitaria, correlata con altre patologie come diabete, tiroiditi, vitiligine; origine infettiva associata ad alcuni batteri; origine ormonale: correlata a bassi livelli di estrogeni; fattori locali: fenomeno di Koebner, trauma locale ripetuto E’ stata descritta, inoltre, l’ associazione del LS con il tumore del pene I Sintomi sono prurito, bruciore, dolore.
TECNICA:Incisione perineale ad Y rovesciata : [Foto 1]
Foto 1
Accesso perineale all’uretra bulbo-membranosa: l’uretra bulbare è staccata dai corpi cavernosi [Foto 1a]; il tratto bulbo-membranoso è liberato dalle cicatrici post-traumatiche; la sezione delle aderenze cicatriziali e del residuo centro tendineo del perineo consente la mobilizzazione dell’uretra bulbare prossimale ed un migliore isolamento dello spazio pubo-uretrale [Foto 5].
Foto 1a
Foto 5
Dopo la sezione a tutto spessore dell’uretra membranosa [Foto P3], divaricamento mediano dei due corpi cavernosi per facilitare l’accesso all’apice prostatico e ridurre la tensione della successiva anastomosi [Foto P]. Legatura della vena dorsale profonda [Foto P13].
Foto P3
Foto P
Foto P13
Pubectomia [Foto P7, P8]
Foto P7
Foto P8
Per via transcistostomica il Cistoscopio Flessibile viene introdotto attraverso il collo vescicale nell’uretra prostatica; seguendo la luce del cistoscopio si incide la cicatrice dalla parte dell’accesso perineale fino a ritrovare il lume uretrale prostatico [Foto 12, 13].
Foto 12
Foto 13
Eversione della mucosa [Foto 23].
Foto 23
Confezionamento dell’anastomosi bulbo-prostatica dopo resezione del tessuto cicatriziale e spatolamento dei due monconi uretrali [Foto 16, 17]. Gel emostatico a copertura dell’anastomosi [Foto 20].
Foto 16
Foto 17
Foto 20
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 3-5 h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente deve rimanere a letto per 3 giorni con ghiaccio sul perineo. Dimissioni in 4° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: La ferita perineale può essere pulita con acqua e sapone neutro. Tra catetere e meato escono delle secrezioni-incrostazioni che vanno pulite più volte al giorno. Si consiglia di utilizzare acqua o soluzione fisiologica su una garza per pulire il catetere.
URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE: Importante effettuare l’uretrocisografia minzionale di controllo, a 30 giorni dall’intervento chirurgico [Foto Rad4, Rad10], per verificare se ci sono fistole. La percentuale di fistola uretrale insorta dopo uretroplastica posteriore, effettuate nel Centro Uretra Arezzo, è il 10%. Tutte le fistole uretrali sono state risolte mediante il posizionamento di catetere uretrale per ulteriori 10 o 15 o 20 giorni, a seconda dell’entità della fistola.
Dopo la rimozione del catetere la cistostomia viene mantenuta ancora in sede, chiusa, per altri 15 giorni. Se nei 15 giorni successivi il paziente urina bene, verrà rimossa la cistostomia.
COMPLICANZE: sanguinamento <2%, infezione <2%.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO:Casistica Centro Uretra , aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 179 uretroplastiche posteriori. Percentuale di successo 92.1%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Il Centro si avvale anche di una rete di colleghi distribuiti sul territorio nazionale e che collaborano con la Sede Centrale. I servizi del Centro coprono pertanto tutto il territorio nazionale, in particolare le seguenti sedi: Sicilia (Catania, Palermo, Messina, Trapani), Basilicata (Matera), Calabria (Reggio Calabria, Cosenza, Catanzaro), Puglia (Bari, Brindisi, Foggia, Lecce, Taranto),Campania (Napoli, Salerno, Caserta), Abruzzo (L’Aquila, Chieti, Pescara), Lazio (Roma, Viterbo, Latina), Marche (Ancona, Pesaro-Urbino), Umbria (Perugia), Toscana (Arezzo, Firenze, Livorno), Emilia Romagna (Bologna, Ravenna, Rimini, Forlì Cesena, Ferrara, Modena), Liguria (Genova, Imperia, Savona), Piemonte (Torino, Vercelli, Cuneo), Valle d’Aosta (Aosta),Veneto (Verona, Venezia, Treviso, Rovigo, Padova), Lombardia (Milano, Bergamo, Brescia, Como, Sondrio, Varese), Trentino (Bolzano,Trento), Friuli (Trieste, Udine).
TECNICA:Incisione perineale ad Y rovesciata : [Foto 1]
Foto 1
Accesso perineale all’uretra bulbo-membranosa: l’uretra bulbare è staccata dai corpi cavernosi [Foto 1a]; il tratto bulbo-membranoso è liberato dalle cicatrici post-traumatiche; la sezione delle aderenze cicatriziali e del residuo centro tendineo del perineo consente la mobilizzazione dell’uretra bulbare prossimale ed un migliore isolamento dello spazio pubo-uretrale [Foto 5].
Foto 1a
Foto 5
Divaricamento mediano dei due corpi cavernosi per facilitare l’accesso all’apice prostatico e ridurre la tensione della successiva anastomosi [Foto 6, 7]. Quando si arriva all’isolamento dell’uretra membranosa dall’apice prostatico [Foto 3] si effettua sezione a tutto spessore dell’uretra membranosa [Foto 10].
Foto 6
Foto 7
Foto 3
Foto 10
Per via transcistostomica il Cistoscopio Flessibile viene introdotto attraverso il collo vescicale nell’uretra prostatica; seguendo la luce del cistoscopio si incide la cicatrice dalla parte dell’accesso perineale fino a ritrovare il lume uretrale prostatico [Foto 12, 13].
Foto 12
Foto 13
Eversione della mucosa [Foto 23].
Foto 23
Confezionamento dell’anastomosi bulbo-prostatica dopo resezione del tessuto cicatriziale e spatolamento dei due monconi uretrali [Foto 16, 17]. Gel emostatico a copertura dell’anastomosi [Foto 20].
Foto 16
Foto 17
Foto 20
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 3-5 h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente deve rimanere a letto per 3 giorni con ghiaccio sul perineo. Dimissioni in 4° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: La ferita perineale può essere pulita con acqua e sapone neutro. Tra catetere e meato escono delle secrezioni-incrostazioni che vanno pulite più volte al giorno. Si consiglia di utilizzare acqua o soluzione fisiologica su una garza per pulire il catetere.
URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE: Importante effettuare l’uretrocisografia minzionale di controllo, a 30 giorni dall’intervento chirurgico [Foto Rad2, Rad6], per verificare se ci sono fistole. La percentuale di fistola uretrale insorta dopo uretroplastica posteriore, effettuate nel Centro Uretra Arezzo, è il 10%. Tutte le fistole uretrali sono state risolte mediante il posizionamento di catetere uretrale per ulteriori 10 o 15 o 20 giorni, a seconda dell’entità della fistola.
Dopo la rimozione del catetere la cistostomia viene mantenuta ancora in sede, chiusa, per altri 15 giorni. Se nei 15 giorni il paziente urina bene, verrà rimossa la cistostomia.
COMPLICANZE: sanguinamento <2%, infezione <2%.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Centro Uretra, aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 179 uretroplastiche posteriori. Percentuale di successo 92.1%.
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Il Centro si avvale anche di una rete di colleghi distribuiti sul territorio nazionale e che collaborano con la Sede Centrale. I servizi del Centro coprono pertanto tutto il territorio nazionale, in particolare le seguenti sedi: Sicilia (Catania, Palermo, Messina, Trapani), Basilicata (Matera), Calabria (Reggio Calabria, Cosenza, Catanzaro), Puglia (Bari, Brindisi, Foggia, Lecce, Taranto),Campania (Napoli, Salerno, Caserta), Abruzzo (L’Aquila, Chieti, Pescara), Lazio (Roma, Viterbo, Latina), Marche (Ancona, Pesaro-Urbino), Umbria (Perugia), Toscana (Arezzo, Firenze, Livorno), Emilia Romagna (Bologna, Ravenna, Rimini, Forlì Cesena, Ferrara, Modena), Liguria (Genova, Imperia, Savona), Piemonte (Torino, Vercelli, Cuneo), Valle d’Aosta (Aosta),Veneto (Verona, Venezia, Treviso, Rovigo, Padova), Lombardia (Milano, Bergamo, Brescia, Como, Sondrio, Varese), Trentino (Bolzano,Trento), Friuli (Trieste, Udine).
Epidemiologia: più frequente nelle donne rispetto agli uomini.
Cause: sconosciuta ma probabilmente multifattoriale, diverse ipotesi sono state valutate:
origine automimmunitaria: correlata con altre patologie come diabete, tiroiditi, vitiligine
origine infettiva associata ad alcuni batteri (Borrellia) e/o virus (HPV, HCV)
origine ormonale: correlata a bassi livelli di estrogeni
fattori locali: fenomeno di Koebner, trauma locale ripetuto
E’ stata descritta, inoltre, l’ associazione del LS con il tumore del pene
Sintomi:
Prurito, bruciore, dolore.
La mucosa del glande e la cute del prepuzio diventano sottili e si lacerano facilmente, soprattutto durante i rapporti sessuali, con conseguente dolore. Nei casi più gravi possono formarsi vesciche e lesioni ulcerate con sanguinamento. La cute diventa anelastica; si formano macchie bianche sul prepuzio e sul glande con difficoltà alla retrazione, fino alla fimosi. Se la patologia entra nell’uretra può causare inizialmente il restringimento del meato uretrale e difficoltà alla minzione.
Istologia: ipercheratosi del’epitelio
Storia naturale: la patologia è ciclica, con fasi di remissione e fasi di riacutizzazione. La progressione della malattia con assotigliamento della cute e formazione di placche, causa spesso la fimosi.
L’interessamento a livello perimeatale, progressivamente coinvolge la parete dell’uretra, causando spongiofibrosi fino al limite tra uretra anteriore (dotata di una parete propria) e uretra posteriore (non ha una parete propria, ma è delimitata dalle strutture che attraversa). Non ci sono infatti riscontri di LS nell’uretra posteriore e nella vescica.
La patologia origina dalla cute che ricopre il glande (prepuzio) e, attraverso diversi stadi di gravità, passa a coinvolgere in successione il glande, il meato uretrale e l’uretra:
Stadio 1: coinvolgimento del prepuzio [fig. H]
Prurito, bruciore e piccole spaccature fastidiose. Anello biancastro del prepuzio che tende a non retrarsi più (fimosi), ostacolando l’attività sessuale.
FOTO H1
FOTO H2
FOTO H3
FOTO H4
Stadio 2: coinvolgimento del glande [fig. L]
Aree biancastre e rossastre sul glande e indurimento della mucosa. Il prepuzio si attacca al glande e non scorre più: scompare il solco del glande.
FOTO L1
FOTO L2
Stadio 3: coinvolgimento del meato [fig. M]
Il meato uretrale diventa bianco e si restringe ostacolando la fuoriuscita dell’urina
FOTO M1
FOTO M2
FOTO M3
Stadio 4: coinvolgimento dell’uretra [fig. N]
Le pareti dell’uretra si induriscono ed il canale si restringe (stenosi uretra) per alcuni cm ostacolando la fuoriuscita dell’urina.
FOTO N1
FOTO N2
FOTO N3
Stadio 5: Displasie del glande o tumore del pene [fig. P]
I pazienti con LS nell’8 % dei casi sviluppano un tumore del pene: quindi in presenza di LS è importante fare delle biopsie e tenere sotto stretto controllo il paziente.
Trattamento:
dermatologico con corticosteroidi e Vit. E nei casi lievi
Terapia fotodinamica: Il principio su cui si basa è quello di una reazione fotodinamica in grado di distruggere selettivamente le cellule tumorali. Uno dei vantaggi della terapia fotodinamica, rispetto agli altri trattamenti, è quello della possibilità di ripetere l’applicazione senza un limite preciso, infatti non provoca un danno nei tessuti sani circostanti la lesione.
Trattamento chirurgico nei casi avanzati: circoncisione, toilette chirurgica del pene, meatoplastica, uretroplastica peniena 1° tempo con o senza innesto di mucosa buccale; perineostomia nelle cosiddette panurethral disease. Chirurgia di asportazione delle lesioni displasiche sul glande e ricostruzione del pene [fig.Q].
Da notare che nel caso della riparazione dell’uretra o della ricostruzione del pene ci troviamo di fronte ad una chirurgia nata da poco, molto difficile e altamente specialistica.
FOTO P1
FOTO P2
FOTO P3
FOTO P4
FOTO P5
FOTO P6
FOTO P7
L’esperienza nel Centro dell’Uretra di Arezzo (aggiornato al 31/12/2011):
Nella nostra casistica i pazienti affetti da lichen sclerosus rappresentano il 13% del totale
Lichen Sclerosus del prepuzio: Effettuate 86 toilette chirurgiche del pene (Successi 96.6%, Fallimenti 3.4%)
Non ci sono indicazioni al posizionamento di stent uretrale per la stenosi dell’uretra.
Lo stent uretrale causa nel tempo un peggioramento delle condizioni locali dell’organo, aumentando e generando spongiofibrosi.
La qualità di vita del paziente risulta fortmente compromessa dai sintomi che compaiono dopo alcuni mesi dal posizionamento dello stent (dolore nell’area dello stent, fastidio durante i rapporti sessuali, disfunzione erettile, formazione di calcoli, infezioni ricorrenti del tratto urinario, disuria, sgocciolamento postminzionale, incontinenza).
Spesso non è possibile rimuovere chirurgicamente le maglie metalliche dello stent, per cui il chirurgo ricostruttivo è costretto ad asportare il toto il segmento di uretra con lo stent incarcerato.
Guarda il video PE4
Il concetto di mantenimento della pervietà di un lume vascolare, attraverso un’endoprotesi, risale al 1969.
In ambito urologico l’utilizzo di uno stent è stato sperimentato per la prima volta da Milroy, nel 1988, mediante un primo tentativo fatto utilizzando uno stent temporaneo.
Dal 1990 ad oggi, lo stent permanente Urolume è stato considerato l’endoprotesi adatta nei casi di stenosi dell’uretra. Urolume è uno stent biocompatibile, costituito da una super-lega e intrecciato in una rete metallica tubolare [1].
Dopo l’entusiasmo iniziale che riguardava le indicazioni sempre più ampie per varie tipologie di stenosi, è stato dimostrato che l’utilizzo degli stent è destinato al fallimento nelle stenosi posteriori causate da traumi pelvici o dalla chirurgia della prostata [1, 2]. Controindicato nei casi di stenosi peniena; nell’uretra bulbare la reale effiacia non è stata dimostrata.
Per quanto riguarda i risultati a breve termine (meno di 18 mesi) dell’ Urolume, la percentuale di successo è stata stabilita intorno al 86-100% mentre quella a medio termine (24-36 mesi) subisce già delle riduzioni, essendo di 42-90%. I risultati a lungo termine (più di 10 anni) dimostrano chiaramente un ulteriore ribasso con una percentuale di successo di solo 13-45% [1]. In conclusione, questi risultati sono deludenti rispetto all’eccellente percentuale di successo a lungo termine dell’uretroplastica, una percentuale >90%.
Per quanto riguarda gli studi che si concentrano sull’utilizzo degli stent, c’è da dire che i risultati sono incentrati unicamente sulla pervietà del lume, sottovalutando, però, effetti secondari come il dolore nell’area dello stent, i fastidi sessuali, la disfunzioei erettiei, la formazione di calcoli, le infezioni ricorrenti del tratto urinario, la disuria, l’incrostazione dello stent, lo sgocciolamento postminzionale, e l’incontinenza; tutti sintomi che danneggiano in maniera importante la qualità di vita del paziente.
I principali problemi collegati all’utilizzo degli stent riguardano una sovraccrescita iperplastica con stenosi intraluminale o lo sviluppo di una nuova stenosi all’estremità distale o prossimale della protesi. Anche se questi problemi possono essere trattati attraverso delle uretrotomie ripetute e dilatazioni, la percentuale di fallimento rimane comunque alta.
Inoltre, la rimozione endoscopica dello stent risulta spesso impossibile, necessitando in ultima istanza di interventi chirurgici molto complessi; in alcuni casi è possibile rimuovere lo stent estraendo uno ad uno i fili di metallo, ma spesso l’unica soluzione possibile rimane la rimozione in blocco dell’uretra fibrosa insieme allo stent incarcerato.
Parlando di scelte chirurgiche e dei principi moderni applicabili nel trattamento delle stenosi, non si deve dimenticare che alla base della chirurgia ricostruttiva dell’uretra c’è la preservazione dell’organo, mediante l’aumento dei tessuti uretrali oppure mediante la rimozione dell’uretra cicatriziale e l’ anastomosi. L’utilizzo degli stent non rispetta nessuno di questi due concetti, visto che la spongiofibrosi pre-esistente non viene asportata e lo stent danneggia ulteriormente i tessuti, provocando l’espansione della fibrosi ed il peggioramento delle condizioni locali dell’organo [4].
Anche se lo stent rappresenta il sogno di risolvere le stenosi dell’uretra attraverso un metodo facile e minimamente invasivo, sfortunatamente non si è dimostrato un’alternativa esente di rischi. Di conseguenza, gli urologi che posizionano uno stent permanente devono considerare il rischio, non basso, di danneggiare l’organo e di conseguenza la qualità di vita del paziente [3].
ESPERIENZA nel nostro Centro di Chirurgia dell’Uretra
Totale pazienti sottoposti ad uretroplastica con rimozione di stent uretrale: 15
Tutti i pazienti con stent uretrale presentavano stenosi dell’uretra nello stent, adiacente allo stent.
Sintomi dei pazienti con stent uretrale e stenosi uretrale: bruciore ad urinare, infezioni ripetute delle vie urinarie con febbre alta (>38°C), difficoltà ad urinare, difficoltà a svuotare completamente la vescica, dolore nella sede dello stent. incontinenza, disfunzione erettile.
[1] Shah D, Paul EM, Badlani GH. 11-year outcome analysis of endourethral prosthesis for the treatment of recurrent bulbar urethral stricture. J Urol 2003; 170:1255-8
[3] Palminteri E, Gacci M, Berdondini E, Poluzzi M, Franco G, Gentile V. Management of urethral stent failure for recurrent anterior uretra strictures. Eur Urol 2010; 57: 615-21.
[4] Palminteri E. Stents and urethral strictures: a lesson learned? Eur Urol 2008; 54: 498-500.
Analisi delle cause di stenosi uretrale su 1439 pazienti operati nel nostro Centro di Riferimento dal 2000 al 2010.
La valutazione pre-operatoria è stata effettuata mediante: storia clinica dettagliata della stenosi, flussimetria, cistouretrografia retrograda e minzionale e valutazione endoscopica.
Tabella 1 : Caratteristiche delle stenosi uretrali
Le stenosi sono state suddivise in base alla loro localizzazione in posteriori 112 casi (7.8 %) ed anteriori 1327 (92.2%) [foto 1]. Le stenosi anteriori sono state ulteriormente suddivise in 4 sottogruppi: 439 stenosi nell’uretra peniena (30.5%), 675 nell’uretra bulbare (46.9%), 142 stenosi nell’uretra peno-bulbare (4.9%) e 71 casi di stenosi concomitante peniena più bulbare (9.9%) [foto 2].
Foto 1
Foto 2
Le cause principali sono risultate iatrogena in 556 (38.6%) casi, sconosciuta in 515 (35.8%), Lichen sclerosus in 193 (13.4%) e trauma in 156 (10.8 %). Le principali cause iatrogene sono risultate: cateterizzazione 234 (16.3%), ipospadia complicata 176 (12.2%) e chirurgia transuretrale 131 (9.1%).
Tabella 1. Caratteristiche delle stenosi uretrali (*abbiamo evidenziato i dati piùsignificativi)
Sede
(No. pz)
Peniena
n=439
(30.5%)
Bulbare
n=675
(46.9%)
Peno-Bulbare
n=142
(9.9%)
Peniena+ Bulbare
n=71
(4.9%)
Posteriore
n=112
(7.8%)
Totale
n=1439
Età media (anni)
45.2
42.2
55.6
47.4
47.2
45.1
Lunghezza media (cm)
3.65
2.83
12.19
6.51
2.45
4.15
Eziologia
Sconosciuta
56
(12.7%)
417
(61.8%)
32
(22.5%)
7
(9.9%)
3
(2.7%)
515
(35.8%)
Trauma
10
(2.3%)
59
(8.8%)
0
6
(8.5%)
81
(72.3%)
156
(10.8%)
Lichen sclerosus
107
(24.4%)
0
69
(48.6%)
17
(23.9%)
0
193
(13.5%)
Altre (congenite,infezioni, tumori)
12
(2.7%)
5
(0.7%)
1
(0.7%)
1
(1.4%)
0
19
( 1.3%)
Iatrogena:
254
(57.9%)
194
(28.7%)
40
(28.2%)
40
(56.3%)
28
(25.0%)
556
(38.6%
Cateterizzazione
71
(16.2%)
117
(17.3%)
23
(16.3%)
20
(28.2%)
3
(2.7%)
234
(16.3%)
Chirurgia transuretrale
43
(9.8%)
59
(8.7%)
10
(7.0%)
8
(11.3%)
11
(9.8%)
131
(9.1%)
Ipospadia complicata
140
(31.9%)
17
(2.6%)
7
(4.9%)
12
(16.8%)
0
176
(12.2%)
Altre (radioterapia, adenomectomia prostatica, prostatectomia)
0
1
0
0
14
15
Stenosi precedentemente trattate
349
(79.5%)
497
(73.6%)
110
(77.5%)
58
(81.7%)
46
(41.1%)
1060
(73.7%)
La stenosi uretrale è una patologia comune in tutte le fasce d’età.
. L’incidenza aumenta fino all’età di 45 anni, per poi diminuire. Le stenosi sono state raramente riscontrate sotto i 20 anni o sopra i 70.
La lunghezza media delle 1439 stenosi è risultata di 4.15 cm; le stenosi più lunghe sono quelle causate da Lichen sclerosus (media 7.45 cm), ipospadia complicata (media 4.42 cm), e cateterizzazione (media 4.40 cm).
Tabella 2: Eziologia correlata alla lunghezza media delle stenosi, all’ età media dei pazienti, ed ai precedenti trattamenti (*abbiamo evidenziato i dati più significativi)
La lunghezza media è risultata superiore nelle stenosi trattate precedentemente (media 4.34 cm) rispetto a quelle non trattate “vergini” (media 3.64 cm).
Tabella 3. Trattamenti precedenti correlati all’età media, alla lunghezza media delle stenosi ed alla sede delle stenosi (*abbiamo evidenziato i dati più significativi)
Conclusioni: La causa più commune delle stenosi è stata quella iatrogenica. Le riparazioni di ipospadia ed il Lichen Sclerosus rappresentano delle significative cause emergenti da non sottovalutare. Le stenosi uretrali coinvolgono tutte le età. I trattamenti inappropriati possono causare un’ulteriore allungamento della stenosi.
Il presente studio dimostra chiaramente la necessità di chiarire l’eziopatologia delle stenosi e di trattarle in maniera giusta, in modo da poter prevenire un’ulteriore sviluppo o peggioramento della malattia.
ESPERIENZA NEL CENTRO DI CHIRURGIA URETRALE-GENITALE
37 pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva per tumore del pene (aggiornato al 30 aprile 2012)
L’intervento di eradicazione del tumore del pene con contenporanea ricostruzione del pene, risulta un intervento sicuro, e che preserva la funzione sessuale e l’aspetto estetico del pene.
La percentuale di successo sui nostri pazienti è risultata 100%
Il cancro del pene rappresenta un tipo di carcinoma a cellule squamose (SCC) relativamente raro. Di solito ha origine nel prepuzio interno e nel glande. La fimosi, una scarsa igiene ed il fumo costituiscono i fattori di rischio maggiori nello sviluppo del cancro del pene. Vari tipi di papilloma virus (HPV) sono responsabili della trasmissione sessuale delle verruche genitali, del condiloma acuminato e del cancro a cellule squamose.
Una conoscenza approfondita della storia naturale della malattia, una diagnosi precoce, la collaborazione di vari gruppi di ricerca e la centralizzazione dei pazienti in centri di eccellenza ha contribuito ad un aumento delle percentuale di guarigione del cancro del pene dal 50% negli anni ’90 al 80% negli ultimi anni.
Epidemiologia
Nell’Europa e negli Stati Uniti il cancro del pene ha un’incidenza di meno di 1:100 000 maschi. In contrasto, nel mondo non-occidentale l’incidenza del cancro del pene è molto più alta è può rappresentare fino al 20-30% delle malattie maligne negli uomini. Le abitudini sociali-culturali, le pratiche igieniche e religiose costituiscono ulteriori fattori di rischio significativo. Il carcinoma del pene è raro nelle comunità che praticano la circoncisione nei neonati ed in età pre-puberale, mentre la circoncisione in età matura non protegge contro il cancro del pene.
Fattori di rischio e prevenzione
I fattori di rischio maggiormente responsabili del cancro del pene includono:
fimosi
condizioni croniche infiammatorie come balanopostite, lichen sclerosus ed atroficus (balanitis xerotica obliterans)
trattamento con sporalene e fotochemioterapia con raggi ultravioletti A
la storia sessuale (partner multipli ed un’età precoce del primo rapporto sessuale) e una storia di condilomi, sono state associate con un rischio da 3 a 5 volte maggiore di ammalarsi di cancro del pene
in più, il fumo rappresenta un’ulteriore fattore di rischio da non sottovalutare.
Classificazione TNM clinica e patologica del cancro del pene (2009)
Classificazione clinica
T-Tumore primario
TX Tumore primitivo non valutabile
T0 Nessun segno di tumore primitivo
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrucoso non invasivo
T1 Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale
T1a- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato (T1G1-2)
T1b- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza/con invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato (T1G3-4)
T2 Il tumore invade il corpo spongioso/corpo cavernoso
T3 Il tumore invade l’uretra
T4 Il tumore invade le altre strutture adiacenti
N- Linfonodi regionali
NX I linfonodi regionali non sono valutabili
N0 Nessun linfonodo inguinale è palpabile o visibilmente aumentato
N1 Linfonodo inguinale unilaterale mobile palpabile
N2 Linfonodi inguinali multipli o bilaterali mobili palpabili
N3 Massa nodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale
M- Metastasi a distanza
M1 Assenza di metastasi a distanza
M2 Presenza di metastasi a distanza
Classificazione patologica
Le categorie pT corrispondono alle categorie T. Le categorie pN sono basate sulla biopsia e sull’asportazione chirurgica.
pN- Linfonodi regionali
pNX Linfonodi regionali non valutabili
pnN0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali
pN1 Metastasi in un singolo linfonodo inguinale
pN2 Metastasi in linfonodi inguinali multipli o bilaterali
pN3 Metastasi in linfonodo/linfonodi inguinali pelvici, unilaterale o bilaterale o estensione
extranodale della metastasi dei linfonodi regionali
pM- Metastasi a distanza
pM0 Assenza di metastasi a distanza
pM1 Presenza di metastasi a distanza
G – Classificazione istopatologica
GX Grado di differenziazione non valutabile
G1 Bene differenziato
G2 Moderatamente differenziato
G3-4 Scarsamente differenziato/ Indifferenziato
Patologia
Il carcinoma a cellule squamose/SCC è responsabile per il 95% dei casi di affezioni maligne del pene. Il melanoma maligno ed il carcinoma a cellule basali sono molto meno comuni. Quanto spesso il carcinoma a cellule squamose/SCC sia preceduto da lesioni premaligne è tuttora sconosciuto.
Lesioni premaligne:
Lesioni sporadicamente associate con il SCC
Corno sottocutaneo del pene
Papulosi bowenoide del pene
Balanitis xerotica obliterans (lichen sclerosus ed atroficus)
Lesioni ad alto rischio di sviluppo di SCC (fino ad un terzo si trasforma in SCC invasivo)
Neoplasia intraepiteliale del pene (carcinoma in situ): eritroplasia di Queyrat e la malattia di Bowen
SCC del pene
Tipi di SCC
Classico
Basaloide
Verrucoso e le sue varietà:
carcinoma condilomatoso
carcinoma verrucoso
carcinoma papillare
carcinoma verrucoso ibrido
carcinoma misti (carcinoma verrucoso basaloide e carcinoma adenobasaloide)
Sarcomatoide
Adenosquamoso
Modelli di crescita del SCC
Diffusione superficiale
Crescita nodulare o in fase verticale
Verrucoso
Diagnosi e determinazione dello stadio della malattia
Il tumore primitivo ed i linfonodi regionali necessitano di un accurato esame per la determinazione dello stadio della malattia prima che la più efficiente linea di trattamento venga adottata.
L’esame fisico del paziente con cancro del pene include:
diametro della lesione del pene o delle aree sospette;
localizzazione della lesione sul pene;
numero di lesioni;
morfologia della lesione: papillare, nodulare, ulcerosa o piatta;
rapporto della lesione con le altre strutture (es. sottomucosa, tunica albuginea, ed uretra);
corpo spongioso e corpo cavernoso;
colore e margini della lesione;
lunghezza del pene.
Linee guida per la diagnosi e la determinazione dello stadio del cancro del pene
Tumore primitivo
Esame fisico, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche della lesione
Diagnosi citologica e/o istologica.
Linfonodi inguinali
Esame fisico delle due regioni inguinali, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche dei nodi
Se i nodi non sono palpabili, è indicata la DSNB; se la DSNB non è disponibile, può essere sostituita da una FNAC/fattori di rischio
Se i nodi sono palpabili, FNAC per la diagnosi citologica.
Metastasi regionali (nodi inguinali e pelvici)
Nei pazienti con metastasi nodali inguinali è indicata la CT/scansione PET-CT
Metastasi distante (diffuse all’infuori della regione dei nodi inguinali e pelvici )
La scansione PET/CT permette l’identificazione delle metastasi distanti
Se la PET/CT non è disponibile, sono consigliabili la CT dell’addome ed una radiografia del torace, e nei pazienti sintomatici M1 è consigliabile anche una scansione ossea.
*[CT= tomografia computerizzata; DSNB= biopsia dinamica dei linfonodi sentinella; FNAC= aspirazione citologica con ago fine]
Strategie di trattamento per il cancro del pene
Tumore primitivo
Trattamento conservativo da adottare ogniqualvolta sia possibile
Categorie Tis, Ta, T1a (G1, G2)
CO2 o Nd: YAG chirurgia laser, escissione locale estesa, ricostruzione del glande, o asportazione del glande, in funzione della misura e della localizzazione del tumore
Chirurgia micrografica di Moh, o terapia fotodinamica per lesioni superficiali sufficientemente differenziate (Tis,G1 Ta)
Categorie T1b (G3) e T2 (solo glande)
Glansectomia, con o senza l’amputazione e ricostruzione di neoglande con innesto cutaneo (Resurfacing)
Categoria T2(il tumore invade i corpi cavernosi)
Amputazione parziale. Candidati alla succesiva fase ricostruttiva. Margine di tessuto sano di 5-10mm è sufficiente per una amputazione radicale.
Categoria T3(il tumore invade l’uretra)
Amputazione totale con uretrostomia perineale
Categoria T4(il tumore invade le strutture adiacenti)
Chemioterapia poi fase chirurgica: amputazione totale con uretrostomia perineale oppure Chirurgia in associazione a radioterapia adiuvante post-operatoria
Ricomparsa locale della malattia dopo terapia conservativa
Chirurgia di salvataggio, con intervento che risparmia il pene, nelle ricomparse di piccole dimensioni.Ricomparse di dimensioni più grandi: una delle forme di amputazione
Radioterapia
Trattamento intento a preservare l’organo in determinati pazienti con T1-T2 del glande o con solco coronale, lesioni < 4cm.
Chemioterapia
Neoadiuvante, prima dell’intervento chirurgico.Palliativa, negli stadi avanzati o nelle metastasi
BIBLIOGRAFIA
Guidelines on penile cancer. European Association of Urology 2012. Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, Tana S, Van Der Poel H, Watkin N, Horenblas S.
Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;(205):189-93. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, et al.
TNM Classification of Malignant Tumours. UICC International Union Against Cancer 7th edition, Willy-Blackwell, 2009 Dec; 239-42. Sobin LH, Gospodariwics M, Wittekind C (eds).
Resurfacing and reconstruction of the glans penis. Palminteri E, Berdondini E, Lazzari M, et al. Eur Urol 2007 Sep;52(3):893-8.
Algoritmo per il trattamento della stenosi uretrale peniena :
Stenosi non obliterativa con piatto uretrale utilizzabile :uretroplastica in tempo unico di ampliamento dorsale (con innesti)
Stenosi obliterativa con piatto uretrale inutilizzabile: uretroplastica stadiata (con o senza innesti dorsali)
La scelta della tecnica chirurgica ricostruttiva si basa sull’etiologia della stenosi e sulle condizioni del piatto uretrale e dei tessuti penieni. In presenza di un pene normale con cute, dartos e piatto uretrale validi ai fini di una ricostruzione (ad es. stenosi ischemiche) si preferisce effettuare uretroplastiche in tempo unico. Al contrario, in presenza di un pene anomalo con cute, dartos e, soprattutto, piatto uretrale inutilizzabili ai fini ricostruttivi (ad es. stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica), è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata di salvataggio.
Le tecniche in tempo unico consistono nell’ampliamento dell’uretra con una “toppa” di tessuto di sostituzione. L’ampliamento uretrale ventrale, tramite lembi peduncolati cutanei penieni, ha lasciato progressivamente il posto all’impiego degli innesti che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso dei lembi, invece prevede un training più lungo ed un maggiore rischio di complicanze urinarie, sessuali ed estetiche dovute alla crescita di peli nella neouretra, diverticoli uretrali, fistole, necrosi cutanee, cicatrici retraenti, corda e rotazione peniena. L’ampliamento uretrale dorsale, tramite innesti di mucosa buccale o cute prepuziale è il più diffuso ed utilizzato. Diversamente dal tratto bulbare, nell’uretra peniena gli innesti non vengono impiegati ventralmente in quanto riceverebbero scarso supporto dall’esile parete spongiosa.
La dissezione chirurgica, evitando di interferire con il supporto neurovascolare, dovrà rispettare lo stato del pene e non mettere a rischio la funzione sessuale.
Le tecniche di sostituzione uretrale circonferenziale con “neo-tubuli” di tessuti sostitutivi che tendono al collassamento sono cadute in disuso, poiché non supportati dalla parete uretrale originaria. In presenza della necessità di sostituire circonferenzialmente interi tratti dell’uretra è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata.
La resezione e anastomosi termino-terminale è una procedura controindicata nel segmento penieno perché la scarsa possibilità di mobilizzazione dei monconi uretrali determina un alto rischio di recidiva ischemica della stenosi ed una corda uretrale che potrebbe ostacolare l’erezione .
Le tecniche stadiate consistono nella marsupializzazione dell’uretra alla cute circostante e nella successiva ritubularizzazione senza (tecnica sec. Johanson) o con l’ausilio di innesti. In presenza di un’uretra totalmente inutilizzabile, può essere giustificata la sua completa rimozione e sostituzione con un innesto che ricrea ex-novo un neo-piatto uretrale (tecnica sec. Bracka); nella tappa chirurgica finale, il neo-piatto uretrale verrà ritubularizzato consentendo una soddisfacente ricostruzione del meato e del glande nei casi che coinvolgono il segmento uretrale più distale.
Come detto in precedenza, la chirurgia stadiata trova una particolare applicazione nelle stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica in cui il canale risulta spesso completamente obliterato e fibrotico, mentre la cute ed il dartos sono scarsi e coinvolti dalla sclerosi lichenoide o dalle cicatrici dei pregressi interventi.
Dilatazioni per stenosi dell’uretra peniena: è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie. Le dilatazioni hanno dimostrato percentuale di successo della risoluzione della stenosi pari a 0%.
Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra peniena : non ci sono indicazioni per l’uretrotomia nella stenosi (corta o lunga) dell’uretra peniena –> la percentuale di successo dell’uretrotomia per la stenosi dell’uretra peniena è 0%.
Posizionamento di stent uretrale per stenosi dell’uretra peniena: è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi. La rimozione dello stent risulta molto complessa e molte volte è necessario asportare l’uretra con lo stent in toto.
Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra peniena: l’uretroplastica è la soluzione per la stenosi dell’uretra peniena: le varie tecniche chirurgiche hanno una percentuale di successo che varia da 98% a 75%.
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Si confeziona uretrostomia medio-peniena ed i margini dell’uretra aperta vengono suturati alla cute peniena (sec. Johanson) [foto Pen1, Pen2, Pen3, Pen4]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato).
Pen1
Pen2
Pen3
Pen4
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 30 min-1h
TERAPIA:terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: Il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria senza catetere.
MEDICAZIONI: Medicare conBetadine soluzione, ma già a 5 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine.
COMPLICANZE: sanguinamento<1%, infezione <1%.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 527 uretroplastiche sec. Johanson, dell’uretra peniena (distale, media, prossimale e totale). Percentuale di successo 97.2%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The treatment of urethral stricture by excision. Russel RH Br J Surg 1914;2:375 * No abstract available
Reconstruction of the male urethra in strictures. Johanson B. Acta Chir Scand 1953: 176:3 * No abstract available
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi . Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento del piatto uretrale sec. Asopa con innesto di mucosa buccale (prelevata dalla guancia destra o sinistra) [foto P20, P21]. Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali mediante sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
P20
P21
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso, è possibile effettuare un innesto di mucosa buccale. Successivamente, a distanza di mesi, quando il piatto uretrale è stabilizzato [foto P3], si potrà effettuare la chiusura. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione! Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 145 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con mucosa buccale. Percentuale di successo 98.5%.
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi [foto prep 1, prep2, prep 3, prep 4, prep 5]. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento del piatto uretrale sec. Asopa con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione) [foto prep 5]. Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali mediante sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
Prep 1
Prep 2
Prep 3
Prep 4
Prep 5
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso, è possibile effettuare un innesto di prepuzio. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Controindicata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione! Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 97 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con prepuzio. Percentuale di successo 97.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di mucosa buccale
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali mediante sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena [foto Br20, Br21]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura dell’innesto, fissata con punti di sutura.
Br20
Br21
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta estesamente compromesso, è consigliabile la sua totale rimozione e sostituzione con un innesto di mucosa buccale. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione! Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 96 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con mucosa buccale. Percentuale di successo 95.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The role of two-stage repair in modern hypospadiology. Bracka A. Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.
Hypospadias surgery: when, what and by whom? (Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G.) BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali con sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena [foto Br23]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura dell’innesto, fissata con punti di sutura.
Br23
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta estesamente compromesso, è consigliabile la sua totale rimozione e sostituzione con con innesto di prepuzio. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Controindicata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione! Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 79 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con prepuzio. Percentuale di successo 97.6%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The role of two-stage repair in modern hypospadiology. Bracka A. Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.
Hypospadias surgery: when, what and by whom? Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.
TECNICA : Si scolpisce il piatto uretrale precedentemente ricostruito. Asportazione dei tessuti cicatriziali del pene e dell’uretra, esito dei pregressi interventi. Ricostruzione della neouretra su catetere Nelaton 18 Fr e sua copertura con strati di dartos. Ricostruzione del meato e del glande [FOTO PC1, PC2, PC3]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
PC1
PC2
PC3
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 3 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 161 uretroplastiche peniene 2° tempo. Percentuale di successo 89.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
TECNICA : Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale dorsale (sec. Asopa) con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Ricostruzione delle ali del glande e del neo-meato. Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos [foto P21, P22, P23]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
P21
P22
P23
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione! evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 123 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa con mucosa buccale. Percentuale di successo 86.3%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale dorsale (sec. Asopa) con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione).Ricostruzione delle ali del glande e del neo-meato. Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos [foto Prep 5, Prep 6, Prep 7]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
Prep 5
Prep 6
Prep 7
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Controindicata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione! evitare questo intervento in caso di piatto uretrale mediamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 93 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa con prepuzio. Percentuale di successo 81.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Si confeziona uretrostomia medio-peniena e i margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati alla cute peniena [Foto JM1, JM2]. Prelievo di tessuto uretrale per esame istologico. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato).
FOTO JM1
FOTO JM2
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 30 min-1h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria senza catetere.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA:quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine
COMPLICANZE: sanguinamento<1%, infezione <1%.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 527 uretroplastiche sec. Johanson, dell’uretra peniena (distale, media, prossimale e totale). Percentuale di successo 97.2%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
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APPROFONDISCI
The treatment of urethral stricture by excision. Russel RH Br J Surg 1914;2:375 * No abstract available
Reconstruction of the male urethra in strictures.Johanson B.Acta Chir Scand 1953: 176:3* No abstract available
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confezionano due uretrostomie, prossimale e distale all’innesto [foto JM3]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura dell’innesto, fissata con punti di sutura.
FOTO JM3
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con un poco di acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta mediamente compromesso, è possibile effettuare un innesto con mucosa buccale. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 145 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con mucosa buccale. Percentuale di successo 98.5%.
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua [foto Pr15]. Si confezionano due uretrostomie, prossimale e distale all’innesto. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
FOTO PR15
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta mediamente compromesso, è possibile effettuare un innesto di prepuzio. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 97 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con prepuzio. Percentuale di successo 97.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di mucosa buccale
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confeziona uretrostomia baso-peniena [foto Br10, Br11, Br12, Br13]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
FOTO BR10
FOTO BR11
FOTO BR12
FOTO BR13
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 96 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con mucosa buccale. Percentuale di successo 95.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The role of two-stage repair in modern hypospadiology.Bracka A.Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.
Hypospadias surgery continues to evolve. The enthusiasm for flap-based urethroplasty is waning and instead there is an increasing preference for urethroplasty that uses either the urethral plate alone or in combination with grafts. From the vast armamentarium of hypospadias repairs that are still in use, the author suggests a simple protocol of just three closely related procedures with which we can now repair almost all hypospadias. The tubularised incised plate (TIP) repair and the ‘Snodgraft’ modification of the TIP principle are simple and effective one-stage solutions when partial circumference urethroplasty is required. Conversely, the Bracka two-stage graft repair remains an ideal and versatile solution when a full circumference urethroplasty is required. It is particularly appropriate for severe primary hypospadias associated with a poor plate and marked chordee and also to replace a scarred, hairy or balanitis xerotica obliterans diseased urethra in re-operative salvage hypospadias.
Hypospadias surgery: when, what and by whom?Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G.BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.
Hypospadias is repaired by paediatric surgeons, paediatric urologists, adult reconstructive urologists and plastic surgeons. This review is unique in representing all four specialities, to provide a unified policy on the management of hypospadias. The surgeon of whichever speciality should have a dedicated interest in this challenging work, ideally having an annual volume of at least 40-50 cases. The ideal time for primary repair is at 6-12 months old, although when this is not practicable there is another opportunity at 3-4 years old. A surgical protocol is presented which emphasises both functional and cosmetic refinement. Using a logical progression of a very few related procedures allows the reliable correction of almost any hypospadias deformity. A one-stage repair is used when the urethral plate does not require transection and its axial integrity can be maintained. Occasionally, when the plate is of adequate width and depth, it can be tubularized directly using the second stage of the two-stage repair. When (usually) the urethral plate is not adequately developed and requires augmentation before it can be tubularized, then that second-stage procedure is modified by adding a dorsal releasing incision +/- a graft (alias Snodgrass and ‘Snodgraft’ procedures). The two-stage repair offers the most reliable and refined solution for those patients who require transection of the urethral plate and a full circumferential substitution urethroplasty. From available evidence this protocol combines excellent function and cosmesis with optimum reliability. Nevertheless, it would be complacent to assume that these gratifying results will be maintained into adult life. We therefore recommend that there is still a need for active follow-up through to genital maturity.
PURPOSE: We report outcomes from staged buccal graft urethroplasty after failed hypospadias surgery. MATERIALS AND METHODS: When the urethral plate had been excised or was visibly scarred after prior surgery patients underwent staged buccal graft repair. In the first operation persistent penile curvature was corrected, a proximal cutaneous urethrostomy was created, scarred tissues distally were excised and buccal graft was quilted into place for subsequent urethroplasty. At least 6 months later the now revascularized buccal strip was tubularized and covered with a dartos or tunica vaginalis flap. RESULTS: A total of 25 patients underwent stage 1 repair following an average of 4.4 prior hypospadias surgeries. Complete graft take occurred in 22 (88%) cases while the remaining 3 had focal scar or graft contracture that was successfully patched before tubularization. To date 20 patients have undergone the stage 2. There were no cases of meatal stenosis, neourethral stricture or diverticulum. A fistula occurred in 1 (5%) of 18 cases in which a flap barrier layer was used. Partial glans dehiscence occurred in 4 prepubertal boys with graft obtained from the cheek, and they have undergone successful reoperative glansplasty. All patients completing surgery have a vertical slit neomeatus. CONCLUSIONS: Staged buccal graft reoperation reliably creates a well vascularized substitute urethral plate for tubularization with low complication rates and good cosmetic outcomes. Inner lip, which is thinner than cheek, may be a better source of graft for the glanular urethra.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confeziona uretrostomia baso-peniena [foto Br16]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
FOTO BR16
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 79 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con prepuzio. Percentuale di successo 97.6%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The role of two-stage repair in modern hypospadiology.Bracka A.Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.
Hypospadias surgery continues to evolve. The enthusiasm for flap-based urethroplasty is waning and instead there is an increasing preference for urethroplasty that uses either the urethral plate alone or in combination with grafts. From the vast armamentarium of hypospadias repairs that are still in use, the author suggests a simple protocol of just three closely related procedures with which we can now repair almost all hypospadias. The tubularised incised plate (TIP) repair and the ‘Snodgraft’ modification of the TIP principle are simple and effective one-stage solutions when partial circumference urethroplasty is required. Conversely, the Bracka two-stage graft repair remains an ideal and versatile solution when a full circumference urethroplasty is required. It is particularly appropriate for severe primary hypospadias associated with a poor plate and marked chordee and also to replace a scarred, hairy or balanitis xerotica obliterans diseased urethra in re-operative salvage hypospadias.
Hypospadias surgery: when, what and by whom? Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.
Hypospadias is repaired by paediatric surgeons, paediatric urologists, adult reconstructive urologists and plastic surgeons. This review is unique in representing all four specialities, to provide a unified policy on the management of hypospadias. The surgeon of whichever speciality should have a dedicated interest in this challenging work, ideally having an annual volume of at least 40-50 cases. The ideal time for primary repair is at 6-12 months old, although when this is not practicable there is another opportunity at 3-4 years old. A surgical protocol is presented which emphasises both functional and cosmetic refinement. Using a logical progression of a very few related procedures allows the reliable correction of almost any hypospadias deformity. A one-stage repair is used when the urethral plate does not require transection and its axial integrity can be maintained. Occasionally, when the plate is of adequate width and depth, it can be tubularized directly using the second stage of the two-stage repair. When (usually) the urethral plate is not adequately developed and requires augmentation before it can be tubularized, then that second-stage procedure is modified by adding a dorsal releasing incision +/- a graft (alias Snodgrass and ‘Snodgraft’ procedures). The two-stage repair offers the most reliable and refined solution for those patients who require transection of the urethral plate and a full circumferential substitution urethroplasty. From available evidence this protocol combines excellent function and cosmesis with optimum reliability. Nevertheless, it would be complacent to assume that these gratifying results will be maintained into adult life. We therefore recommend that there is still a need for active follow-up through to genital maturity.
PURPOSE: We report outcomes from staged buccal graft urethroplasty after failed hypospadias surgery. MATERIALS AND METHODS: When the urethral plate had been excised or was visibly scarred after prior surgery patients underwent staged buccal graft repair. In the first operation persistent penile curvature was corrected, a proximal cutaneous urethrostomy was created, scarred tissues distally were excised and buccal graft was quilted into place for subsequent urethroplasty. At least 6 months later the now revascularized buccal strip was tubularized and covered with a dartos or tunica vaginalis flap. RESULTS: A total of 25 patients underwent stage 1 repair following an average of 4.4 prior hypospadias surgeries. Complete graft take occurred in 22 (88%) cases while the remaining 3 had focal scar or graft contracture that was successfully patched before tubularization. To date 20 patients have undergone the stage 2. There were no cases of meatal stenosis, neourethral stricture or diverticulum. A fistula occurred in 1 (5%) of 18 cases in which a flap barrier layer was used. Partial glans dehiscence occurred in 4 prepubertal boys with graft obtained from the cheek, and they have undergone successful reoperative glansplasty. All patients completing surgery have a vertical slit neomeatus. CONCLUSIONS: Staged buccal graft reoperation reliably creates a well vascularized substitute urethral plate for tubularization with low complication rates and good cosmetic outcomes. Inner lip, which is thinner than cheek, may be a better source of graft for the glanular urethra
TECNICA : Si scolpisce il piatto uretrale precedentemente ricostruito. Asportazione dei tessuti cicatriziali del pene e dell’uretra, esito dei pregressi interventi. Ricostruzione della neouretra su catetere Nelaton 18 Fr e sua copertura con strati di dartos [foto PC7, PC8, PC9, PC10]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO PC7
FOTO PC8
FOTO PC9
FOTO PC10
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 3 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 161 uretroplastiche peniene 2° tempo. Percentuale di successo 89.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
TECNICA : Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 123 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa con mucosa buccale. Percentuale di successo 86.3%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos [foto Ap1, Ap2, Ap3, Ap4, Ap5, Ap6, Ap7] . Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO AP1
FOTO AP2
FOTO AP3
FOTO AP4
FOTO AP5
FOTO AP6
FOTO AP7
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 2,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 93 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa con prepuzio. Percentuale di successo 81.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale di mucosa buccale
TECNICA: Isolamento dell’uretra peniena lungo il tratto stenotico. Si scolla l’uretra dorso-lateralmente a sx dai corpi cavernosi e si apre dorsolateralmente lungo il tratto stenotico . Dopo exeresi dei tessuti uretrali cicatriziali, si effettua un ampliamento dorso-laterale (sec. Kulkarni) con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Si ribalta l’uretra al di sopra dell’innesto e si ritubularizza con due suture continue su catetere tutore nelaton 18 Fr [foto Dl1, Dl2, Dl3, Dl4]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO DI1
FOTO DI2
FOTO DI3
FOTO DI4
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 2,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 78 uretroplastiche peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale. Percentuale di successo 88.9%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique.(Kulkarni S. et Al) BJUJ 2009 Oct;104(8):1150-5. Epub 2009 Apr 17.
OBJECTIVE: To investigate the feasibility, tolerability, safety and efficacy of using a new surgical technique for the repair of anterior urethral strictures to preserve vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support. PATIENTS AND METHODS: In all, 24 patients (mean age 46 years) underwent a new one-sided anterior dorsal oral mucosal graft urethroplasty while preserving the lateral vascular supply to the urethra, the central tendon of the perineum, the bulbospongiosum muscle and its perineal innervation. The cause of stricture was instrumentation in three cases (12%), unknown in five (21%), infection in four (17%), and lichen sclerosus in 12 (50%). The stricture site was bulbar in 12 cases (50%) and panurethral in 12 (50%). The mean stricture length was 4.2 cm in patients with bulbar strictures and 10 cm in patients with panurethral strictures. Of 24 patients, 20 patients (83%) had received previous treatments. Clinical outcome was considered a failure when any postoperative instrumentation was needed, including dilatation. RESULTS: The overall mean (range) follow-up was 22 (12-55) months. Of the 24 patients, 22 (92%) had a successful outcome and two (8%) were failures. One failure was treated using definitive perineal urethrostomy and another failure underwent successful internal urethrotomy. CONCLUSIONS: The preservation of the one-sided vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support should represent a slight but significant step toward perfecting the surgical technique of urethral reconstruction using a minimally invasive approach.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale di prepuzio
TECNICA: Isolamento dell’uretra peniena lungo il tratto stenotico. Si scolla l’uretra dorso-lateralmente a sx dai corpi cavernosi e si apre dorso-lateralmente lungo il tratto stenotico . Dopo exeresi dei tessuti uretrali cicatriziali, si effettua un ampliamento dorso-laterale con innesto di cute prepuziale (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Si ribalta l’uretra al di sopra dell’innesto e si ritubularizza con due suture continue su catetere tutore nelaton 18 Fr [foto DP1, DP2, DP3, DP4]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO DP1
FOTO DP2
FOTO DP3
FOTO DP4
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 132 uretroplastiche peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale. Percentuale di successo 89.2%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique.(Kulkarni S. et Al) BJUJ 2009 Oct;104(8):1150-5. Epub 2009 Apr 17.
OBJECTIVE: To investigate the feasibility, tolerability, safety and efficacy of using a new surgical technique for the repair of anterior urethral strictures to preserve vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support. PATIENTS AND METHODS: In all, 24 patients (mean age 46 years) underwent a new one-sided anterior dorsal oral mucosal graft urethroplasty while preserving the lateral vascular supply to the urethra, the central tendon of the perineum, the bulbospongiosum muscle and its perineal innervation. The cause of stricture was instrumentation in three cases (12%), unknown in five (21%), infection in four (17%), and lichen sclerosus in 12 (50%). The stricture site was bulbar in 12 cases (50%) and panurethral in 12 (50%). The mean stricture length was 4.2 cm in patients with bulbar strictures and 10 cm in patients with panurethral strictures. Of 24 patients, 20 patients (83%) had received previous treatments. Clinical outcome was considered a failure when any postoperative instrumentation was needed, including dilatation. RESULTS: The overall mean (range) follow-up was 22 (12-55) months. Of the 24 patients, 22 (92%) had a successful outcome and two (8%) were failures. One failure was treated using definitive perineal urethrostomy and another failure underwent successful internal urethrotomy. CONCLUSIONS: The preservation of the one-sided vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support should represent a slight but significant step toward perfecting the surgical technique of urethral reconstruction using a minimally invasive approach.
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Si confezionano due uretrostomie, prossimale e distale ed i margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati alla cute peniena (sec. Johanson) [foto JP]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato).
FOTO JP
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 30 min-1h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria senza catetere.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA:quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso, è necessario effettuare l’uretroplastica 1° tempo sec. Johanson. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine
COMPLICANZE: sanguinamento<1%, infezione <2%.
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 527 uretroplastiche sec. Johanson, dell’uretra peniena (distale, media, prossimale e totale). Percentuale di successo 97.2%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI
The treatment of urethral stricture by excision. Russel RH Br J Surg 1914;2:375 * No abstract available
Reconstruction of the male urethra in strictures. Johanson B. Acta Chir Scand 1953: 176:3 * No abstract available
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confezionano due uretrostomie, prossimale e distale all’innesto [foto Amb]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura dell’innesto, fissata con punti di sutura.
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con un poco di acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA:quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta mediamente compromesso, è possibile effettuare un innesto con mucosa buccale. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 145 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con mucosa buccale. Percentuale di successo 98.5%.
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed.INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confezionano due uretrostomie distale e prossimale all’innesto [foto Pr18]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta mediamente compromesso, è possibile effettuare un innesto di prepuzio. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 97 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con prepuzio. Percentuale di successo 97.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future.CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di mucosa buccale
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra) [foto Br0, Br1, Br2]. Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confezionano due uretrostomie distale e prossimale all’innesto. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
FOTO BR0
FOTO BR1
FOTO BR2
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TTERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA:quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 96 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con mucosa buccale. Percentuale di successo 95.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The role of two-stage repair in modern hypospadiology. Bracka A.Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.
Hypospadias surgery continues to evolve. The enthusiasm for flap-based urethroplasty is waning and instead there is an increasing preference for urethroplasty that uses either the urethral plate alone or in combination with grafts. From the vast armamentarium of hypospadias repairs that are still in use, the author suggests a simple protocol of just three closely related procedures with which we can now repair almost all hypospadias. The tubularised incised plate (TIP) repair and the ‘Snodgraft’ modification of the TIP principle are simple and effective one-stage solutions when partial circumference urethroplasty is required. Conversely, the Bracka two-stage graft repair remains an ideal and versatile solution when a full circumference urethroplasty is required. It is particularly appropriate for severe primary hypospadias associated with a poor plate and marked chordee and also to replace a scarred, hairy or balanitis xerotica obliterans diseased urethra in re-operative salvage hypospadias.
Hypospadias surgery: when, what and by whom? Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.
Hypospadias is repaired by paediatric surgeons, paediatric urologists, adult reconstructive urologists and plastic surgeons. This review is unique in representing all four specialities, to provide a unified policy on the management of hypospadias. The surgeon of whichever speciality should have a dedicated interest in this challenging work, ideally having an annual volume of at least 40-50 cases. The ideal time for primary repair is at 6-12 months old, although when this is not practicable there is another opportunity at 3-4 years old. A surgical protocol is presented which emphasises both functional and cosmetic refinement. Using a logical progression of a very few related procedures allows the reliable correction of almost any hypospadias deformity. A one-stage repair is used when the urethral plate does not require transection and its axial integrity can be maintained. Occasionally, when the plate is of adequate width and depth, it can be tubularized directly using the second stage of the two-stage repair. When (usually) the urethral plate is not adequately developed and requires augmentation before it can be tubularized, then that second-stage procedure is modified by adding a dorsal releasing incision +/- a graft (alias Snodgrass and ‘Snodgraft’ procedures). The two-stage repair offers the most reliable and refined solution for those patients who require transection of the urethral plate and a full circumferential substitution urethroplasty. From available evidence this protocol combines excellent function and cosmesis with optimum reliability. Nevertheless, it would be complacent to assume that these gratifying results will be maintained into adult life. We therefore recommend that there is still a need for active follow-up through to genital maturity.
PURPOSE: We report outcomes from staged buccal graft urethroplasty after failed hypospadias surgery. MATERIALS AND METHODS: When the urethral plate had been excised or was visibly scarred after prior surgery patients underwent staged buccal graft repair. In the first operation persistent penile curvature was corrected, a proximal cutaneous urethrostomy was created, scarred tissues distally were excised and buccal graft was quilted into place for subsequent urethroplasty. At least 6 months later the now revascularized buccal strip was tubularized and covered with a dartos or tunica vaginalis flap. RESULTS: A total of 25 patients underwent stage 1 repair following an average of 4.4 prior hypospadias surgeries. Complete graft take occurred in 22 (88%) cases while the remaining 3 had focal scar or graft contracture that was successfully patched before tubularization. To date 20 patients have undergone the stage 2. There were no cases of meatal stenosis, neourethral stricture or diverticulum. A fistula occurred in 1 (5%) of 18 cases in which a flap barrier layer was used. Partial glans dehiscence occurred in 4 prepubertal boys with graft obtained from the cheek, and they have undergone successful reoperative glansplasty. All patients completing surgery have a vertical slit neomeatus. CONCLUSIONS: Staged buccal graft reoperation reliably creates a well vascularized substitute urethral plate for tubularization with low complication rates and good cosmetic outcomes. Inner lip, which is thinner than cheek, may be a better source of graft for the glanular urethra
Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali del pene con sutura continua. Si confeziona uretrostomia baso-peniena. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va applicato gel rigenerante. Pulire la ferita con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 79 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con prepuzio. Percentuale di successo 97.6%
CENTRO URETRA IN ITALIA:è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
The role of two-stage repair in modern hypospadiology. Bracka A. Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.
Hypospadias surgery continues to evolve. The enthusiasm for flap-based urethroplasty is waning and instead there is an increasing preference for urethroplasty that uses either the urethral plate alone or in combination with grafts. From the vast armamentarium of hypospadias repairs that are still in use, the author suggests a simple protocol of just three closely related procedures with which we can now repair almost all hypospadias. The tubularised incised plate (TIP) repair and the ‘Snodgraft’ modification of the TIP principle are simple and effective one-stage solutions when partial circumference urethroplasty is required. Conversely, the Bracka two-stage graft repair remains an ideal and versatile solution when a full circumference urethroplasty is required. It is particularly appropriate for severe primary hypospadias associated with a poor plate and marked chordee and also to replace a scarred, hairy or balanitis xerotica obliterans diseased urethra in re-operative salvage hypospadias.
Hypospadias surgery: when, what and by whom? Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.
Hypospadias is repaired by paediatric surgeons, paediatric urologists, adult reconstructive urologists and plastic surgeons. This review is unique in representing all four specialities, to provide a unified policy on the management of hypospadias. The surgeon of whichever speciality should have a dedicated interest in this challenging work, ideally having an annual volume of at least 40-50 cases. The ideal time for primary repair is at 6-12 months old, although when this is not practicable there is another opportunity at 3-4 years old. A surgical protocol is presented which emphasises both functional and cosmetic refinement. Using a logical progression of a very few related procedures allows the reliable correction of almost any hypospadias deformity. A one-stage repair is used when the urethral plate does not require transection and its axial integrity can be maintained. Occasionally, when the plate is of adequate width and depth, it can be tubularized directly using the second stage of the two-stage repair. When (usually) the urethral plate is not adequately developed and requires augmentation before it can be tubularized, then that second-stage procedure is modified by adding a dorsal releasing incision +/- a graft (alias Snodgrass and ‘Snodgraft’ procedures). The two-stage repair offers the most reliable and refined solution for those patients who require transection of the urethral plate and a full circumferential substitution urethroplasty. From available evidence this protocol combines excellent function and cosmesis with optimum reliability. Nevertheless, it would be complacent to assume that these gratifying results will be maintained into adult life. We therefore recommend that there is still a need for active follow-up through to genital maturity.
PURPOSE: We report outcomes from staged buccal graft urethroplasty after failed hypospadias surgery. MATERIALS AND METHODS: When the urethral plate had been excised or was visibly scarred after prior surgery patients underwent staged buccal graft repair. In the first operation persistent penile curvature was corrected, a proximal cutaneous urethrostomy was created, scarred tissues distally were excised and buccal graft was quilted into place for subsequent urethroplasty. At least 6 months later the now revascularized buccal strip was tubularized and covered with a dartos or tunica vaginalis flap. RESULTS: A total of 25 patients underwent stage 1 repair following an average of 4.4 prior hypospadias surgeries. Complete graft take occurred in 22 (88%) cases while the remaining 3 had focal scar or graft contracture that was successfully patched before tubularization. To date 20 patients have undergone the stage 2. There were no cases of meatal stenosis, neourethral stricture or diverticulum. A fistula occurred in 1 (5%) of 18 cases in which a flap barrier layer was used. Partial glans dehiscence occurred in 4 prepubertal boys with graft obtained from the cheek, and they have undergone successful reoperative glansplasty. All patients completing surgery have a vertical slit neomeatus. CONCLUSIONS: Staged buccal graft reoperation reliably creates a well vascularized substitute urethral plate for tubularization with low complication rates and good cosmetic outcomes. Inner lip, which is thinner than cheek, may be a better source of graft for the glanular urethra
TECNICA : Si scolpisce il piatto uretrale precedentemente ricostruito. Asportazione dei tessuti cicatriziali del pene e dell’uretra, esito dei pregressi interventi. Ricostruzione della neouretra su catetere Nelaton 18 Fr e sua copertura con strati di dartos [foto PC30, PC31, PC32]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO PC30
FOTO PC31
FOTO PC32
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 3 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 161 uretroplastiche peniene 2° tempo. Percentuale di successo 89.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
TECNICA [guarda il video ]: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
TEMPO DI ESECUZIONE: TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA:quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 123 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa con mucosa buccale. Percentuale di successo 86.3%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale sec. Asopa con innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione) . Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos [foto Pr 18]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 2,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 93 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa con prepuzio. Percentuale di successo 81.5%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
OBJECTIVES: To explore the feasibility of applying a dorsal free graft to treat urethral stricture by the ventral sagittal urethrotomy approach without mobilizing the urethra. METHODS: Twelve patients with long or multiple strictures of the anterior urethra were treated by a dorsal free full-thickness preputial or buccal mucosa graft. The urethra was not separated from the corporal bodies and was opened in the midline over the stricture. The floor of the urethra was incised, and an elliptical raw area was created over the tunica on which a free full-thickness graft of preputial or buccal mucosa was secured. The urethra was retubularized in one stage. RESULTS: After a follow-up of 8 to 40 months, one recurrence developed and required dilation. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach for dorsal free graft urethroplasty is not only feasible and successful, but is easy to perform.
BACKGROUND: Buccal mucosal graft (BMG) substitution urethroplasty has become popular in the management of intractable anterior urethral strictures with good results. Excellent long-term results have been reported by both dorsal and ventral onlay techniques. Asopa reported a successful technique for dorsal placement of BMG in long anterior urethral strictures through a ventral sagittal approach. OBJECTIVE: To evaluate prospectively the results and advantages of dorsal BMG urethroplasty for recurrent anterior urethral strictures by a ventral sagittal urethrotomy approach (Asopa technique). DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: From December 2002 to December 2007, a total of 58 men underwent dorsal BMG urethroplasty by a ventral sagittal urethrotomy approach for recurrent urethral strictures. Forty-five of these patients with a follow-up period of 12-60 mo were prospectively evaluated, and the results were analysed. INTERVENTION: The urethra was split twice at the site of the stricture both ventrally and dorsally without mobilising it from its bed, and the buccal mucosal graft was secured in the dorsal urethral defect. The urethra was then retubularised in one stage. RESULTS AND LIMITATIONS: The overall results were good (87%), with a mean follow-up period of 42 mo. Seven patients developed minor wound infection, and five patients developed fistulae. There were six recurrences (6:45, 13%) during the follow-up period of 12-60 mo. Two patients with a panurethral stricture and four with bulbar or penobulbar strictures developed recurrences and were managed by optical urethrotomy and self-dilatation. The medium-term results were as good as those reported with the dorsal urethrotomy approach. Long-term results from this and other series are awaited. More randomised trials and meta-analyses are needed to establish this technique as a procedure of choice in future. CONCLUSIONS: The ventral sagittal urethrotomy approach is easier to perform than the dorsal urethrotomy approach, has good results, and is especially useful in long anterior urethral strictures.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale di mucosa buccale
TECNICA: Isolamento dell’uretra peniena lungo il tratto stenotico. Si scolla l’uretra dorso-lateralmente a sinistra dai corpi cavernosi e si apre dorsolateralmente lungo il tratto stenotico . Dopo exeresi dei tessuti uretrali cicatriziali, si effettua un ampliamento dorso-laterale con innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Si ribalta l’uretra al di sopra dell’innesto e si ritubularizza con due suture continue su catetere tutore nelaton 18 Fr [foto Dl1, Dl2, Dl3, Dl4]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO DI1
FOTO DI2
FOTO DI3
FOTO DI4
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 2,5h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA:quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 78 uretroplastiche peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale. Percentuale di successo 88.9%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique. (Kulkarni S. et Al) BJUJ 2009 Oct;104(8):1150-5. Epub 2009 Apr 17.
OBJECTIVE: To investigate the feasibility, tolerability, safety and efficacy of using a new surgical technique for the repair of anterior urethral strictures to preserve vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support. PATIENTS AND METHODS: In all, 24 patients (mean age 46 years) underwent a new one-sided anterior dorsal oral mucosal graft urethroplasty while preserving the lateral vascular supply to the urethra, the central tendon of the perineum, the bulbospongiosum muscle and its perineal innervation. The cause of stricture was instrumentation in three cases (12%), unknown in five (21%), infection in four (17%), and lichen sclerosus in 12 (50%). The stricture site was bulbar in 12 cases (50%) and panurethral in 12 (50%). The mean stricture length was 4.2 cm in patients with bulbar strictures and 10 cm in patients with panurethral strictures. Of 24 patients, 20 patients (83%) had received previous treatments. Clinical outcome was considered a failure when any postoperative instrumentation was needed, including dilatation. RESULTS: The overall mean (range) follow-up was 22 (12-55) months. Of the 24 patients, 22 (92%) had a successful outcome and two (8%) were failures. One failure was treated using definitive perineal urethrostomy and another failure underwent successful internal urethrotomy. CONCLUSIONS: The preservation of the one-sided vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support should represent a slight but significant step toward perfecting the surgical technique of urethral reconstruction using a minimally invasive approach.
Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale di prepuzio
TECNICA: Isolamento dell’uretra peniena lungo il tratto stenotico. Si scolla l’uretra dorso-lateralmente a sinistra dai corpi cavernosi e si apre dorsolateralmente lungo il tratto stenotico . Dopo exeresi dei tessuti uretrali cicatriziali, si effettua un ampliamento dorso-laterale con innesto di cute prepuziale (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Si ribalta l’uretra al di sopra dell’innesto e si ritubularizza con due suture continue su catetere tutore nelaton 18 Fr [foto DP1, DP2, DP3, DP4]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).
FOTO DP1
FOTO DP2
FOTO DP3
FOTO DP4
TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h
TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.
GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.
MEDICAZIONI: si consiglia di medicare conBetadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta). Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.
QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico. Può essere indicata nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Sconsigliata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione!evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena
PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 132 uretroplastiche peniena in tempo unico con innesto dorso-laterale. Percentuale di successo 89.2%
CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.
APPROFONDISCI:
One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique. (Kulkarni S. et Al) BJUJ 2009 Oct;104(8):1150-5. Epub 2009 Apr 17.
OBJECTIVE: To investigate the feasibility, tolerability, safety and efficacy of using a new surgical technique for the repair of anterior urethral strictures to preserve vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support. PATIENTS AND METHODS: In all, 24 patients (mean age 46 years) underwent a new one-sided anterior dorsal oral mucosal graft urethroplasty while preserving the lateral vascular supply to the urethra, the central tendon of the perineum, the bulbospongiosum muscle and its perineal innervation. The cause of stricture was instrumentation in three cases (12%), unknown in five (21%), infection in four (17%), and lichen sclerosus in 12 (50%). The stricture site was bulbar in 12 cases (50%) and panurethral in 12 (50%). The mean stricture length was 4.2 cm in patients with bulbar strictures and 10 cm in patients with panurethral strictures. Of 24 patients, 20 patients (83%) had received previous treatments. Clinical outcome was considered a failure when any postoperative instrumentation was needed, including dilatation. RESULTS: The overall mean (range) follow-up was 22 (12-55) months. Of the 24 patients, 22 (92%) had a successful outcome and two (8%) were failures. One failure was treated using definitive perineal urethrostomy and another failure underwent successful internal urethrotomy. CONCLUSIONS: The preservation of the one-sided vascular supply to the urethra and its entire muscular and neurogenic support should represent a slight but significant step toward perfecting the surgical technique of urethral reconstruction using a minimally invasive approach.
I casi si stenosi uretrale già trattata con dilatazioni, uretrotomie o uretroplastiche devono essere valutati bene per determinare se è necessario programmare un nuovo intervento chirurgico o se le condizioni sono tali per poter tenere la situazione sotto controllo mediante esami e visite.
Le stenosi uretrali più complesse e più lunghe, sono spesso trattate erroneamente con dilatazioni: sono i casi di pazienti che presentano stenosi uretrale da lichen sclerosus e pazienti plurioperati per ipospadia (ipospadia fallita).
Richiedere una consulenza con il Dr. Palminteri o con la Dr.ssa Berdondini :
sevuoi una consulenza immediata puoi richiedere la CONSULENZA ONLINE: parlerai direttamente col Dr. Palminteri, evitando il viaggio e l’attesa nell’ambulatorio. Richiedi il link per la consulenza online telefonando alla Segreteria 338.68.41.527 0575.182.02.04 (dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 15:30).
se non hai urgenza, puoi prenotare una visita telefonando alla Segreteria 338.68.41.527 0575.182.02.04 (dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 15:30) e raggiungendo l’ambulatorio più vicino alla tua città, in cui visita il Dr. Palminteri. La sede principale presso il Centro di Chirurgia Uretrale-Genitale si trova ad Arezzo in Piazza Guido Monaco,10. Le sedi degli altri ambulatori sono nelle città di Torino, Catania, Milano, Roma, Lecce, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Messina, Trapani.
Il Centro si avvale anche di una rete di colleghi distribuiti sul territorio nazionale e che collaborano con la Sede Centrale. I servizi del Centro coprono pertanto tutto il territorio nazionale, in particolare le seguenti sedi: Sicilia (Catania, Palermo, Messina, Trapani), Basilicata (Matera), Calabria (Reggio Calabria, Cosenza, Catanzaro), Puglia (Bari, Brindisi, Foggia, Lecce, Taranto),Campania (Napoli, Salerno, Caserta), Abruzzo (L’Aquila, Chieti, Pescara), Lazio (Roma, Viterbo, Latina), Marche (Ancona, Pesaro-Urbino), Umbria (Perugia), Toscana (Arezzo, Firenze, Livorno), Emilia Romagna (Bologna, Ravenna, Rimini, Forlì Cesena, Ferrara, Modena), Liguria (Genova, Imperia, Savona), Piemonte (Torino, Vercelli, Cuneo), Valle d’Aosta (Aosta), Veneto (Verona, Venezia, Treviso, Rovigo, Padova), Lombardia (Milano, Bergamo, Brescia, Como, Sondrio, Varese), Trentino (Bolzano,Trento), Friuli (Trieste, Udine).
FASE RETROGRADA dell’uretrocistografia: Il paziente viene disteso sul lettino radiologico con un guanciale sotto il lato sinistro del bacino, in modo da ottenere una leggera rotazione del bacino verso destra. La gamba sinistra viene distesa lungo il lettino, mentre la gamba destra sarà piegata a 90° [foto B1-B2]. Si utilizza un piccolo catetere (noi utilizziamo un catetere Foley 12 Fr) introdotto solo per pochi centimetri nel canale uretrale.
FOTO B1
FOTO B2
Viene gonfiato il palloncino del catetere con 2cc di acqua, a livello della fossetta navicolare, in modo che non fuoriesca dal meato [foto E]. Tramite siringoni a becco largo [foto X] viene introdotto il mezzo di contrasto molto lentamente, per evitare stravasi [foto F]. Spesso facciamo introdurre il mezzo di contrasto al paziente stesso, che limiterà la velocità di introduzione se sente dolore [foto G]. Appena si delinea la vescica (quindi a basso riempimento) si scatta la radiografia retrograda. La radiografia retrograda deve far vedere chiaramente tutta l’uretra (a partire dal meato) e la vescica! (controlla le foto accanto) [foto M-M1].
RIEMPIMENTO VESCICALE CON MEZZO DI CONTRASTO: Per riempire la vescica, in questi pazienti, ci sono due possibilità: o si continua il riempimento lentamente con i siringoni, manovra che può essere effettuata dall’operatore o dal paziente [ foto F,G ], oppure si posiziona fino in vescica un piccolo catetere (noi utilizziamo un catetere Nelaton punta Tiemann 8 Fr) [foto Q], per effettuare un riempimento più veloce. Attenzione il catetere 8Fr deve essere introdotto senza forzare minimamente ed interrompendo la manovra se il lume uretrale stenotico non ne permette il passaggio.
VALUTAZIONE DELLA CONTINENZA nell’uretrocistografia – (Manovra di Valsalva): Quando il paziente sente lo stimolo ad urinare, si interrompe il riempimento con il mezzo di contrasto e si alza il lettino radiologico per mettere il paziente in posizione eretta. Si toglie il catetere. Si posiziona il paziente con la gamba sinistra sulla pedana e la gamba destra a 90°, con il piede appoggiato sulla maniglia del lettino radiologico, in modo da ottenere una leggera rotazione del bacino verso destra [foto H]. Si esegue la manovra di Valsalva: si chiede al paziente di spingere come per urinare, ma senza farlo urinare. Si scatta la radiografia. Attenzione la manovra di Valsalva avrà valore diagnostico se la vescica ha un normale riempimento (non introdurre in vescica più di 200-300 cc). Nel caso di incontinenza il collo vescicale sarà più o meno aperto (controlla le foto accanto) [foto U,U1,U2 ] . Quando serve la valutazione della continenza: La valutazione della continenza deve essere effettuata ogni qual volta il paziente riferisca di avere effettuato una pregressa chirurgia prostatica o vescicale (manovre endoscopiche: resezione transuretrale della prostata, asportazione transuretrale neoformazioni vescicali, rimozione endoscopica di calcoli, oppure riallineamento endoscopico dell’uretra dopo traumi, oppure chirurgia vescicale con interessamento del collo vescicale) che possa potenzialmente avere danneggiato lo sfintere distale (uretra membranosa) o lo sfintere prossimale (collo vescicale) [foto U2].
FASE MINZIONALE dell’uretrocistografia: Il paziente si trova già in posizione eretta sul lettino radiologico, con la gamba sinistra sulla pedana e la gamba destra a 90°, con il piede appoggiato sulla maniglia del lettino radiologico e con una leggera rotazione del bacino verso destra [foto H].
FOTO H
Si scatta la radiografia minzionale appena il paziente inizia ad urinare. Si fa bloccare la minzione al paziente e si controlla che la radiografia minzionale sia di buona qualità. La radiografia minzionale deve far vedere chiaramente tutta l’uretra (a partire dal meato) e la vescica! [foto N]. Se la fase minzionale non è ben visualizzata si fa riprendere la minzione (il paziente ha ancora mezzo di contrasto in vescica) e si fa una seconda radiografia. Se invece la radiografia è di buona qualità si dice al paziente di urinare. Si controlla poi il residuo post-minzionale.
Foto 23
